摘要：目的 观察低分子肝素与氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的疗效及副作用。方法 选择 2008 年7 月至 2010 年6 月慈利县人民医院不稳定型心绞痛住院患者 62 例，随机分为 2 组，观察组 32 例在常规治疗的基础上给低分子肝素与氯吡格雷，对照组30 例仅给常规治疗，观察两组治疗前后心绞痛发作次数，持续时间及心电图变化并比较。结果 治疗 7d 后，与对照组比较，观察组在心绞痛发作频率，持续时间及心电图改善方面，疗效更显著（P＜0.05 ）。结论 低分子肝素联用氯吡格雷具有抗栓作用，能显著缓解不稳定型心绞痛的临床症状，且临床应用安全。 关键词：低分子肝素；氯吡格雷；不稳定型心绞痛；中西医结合疗法

不稳定型心绞痛是临床常见的急性冠脉综合征，处 理不慎，易发展为急性心肌梗塞或心脏性猝死，近年来我院应用低分子肝素和氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛患 者收到比较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2008年7月至2010年6月住院的不稳定型心绞痛患者62例，按照 2002年全国心血管病治疗指南和建议制定的诊断标准［1］，均符合不稳定型心 绞痛的诊断，并排除NYHA分级Ⅲ级以上的重度心力 衰竭、出血性疾病、急性心肌梗塞、心源性休克、严重肝肾功能不全及肝素过敏者。62 例患者随机分为2 组，观察组32例，男18例，女14例；年龄49～74 岁，平均63.2 ±6.7 岁；病程11.6 ±4.8 年；对照组30 例，男16例，女14例；年龄48～75岁，平均62.6 ± 6.8 岁；病程12.8 ±4.5 年。两组间年龄、性别等一般资料及合并高血压、糖尿病等并发症情况比较，差异无显著性（P ＞0.05 ）；2 组主要临床症状、心绞痛发作频率及心电图ST-T 改变比较，差异无显著性（P ＞ 0.05 ），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均给予常规治疗（如吸氧、硝酸酯类药物、阿司匹林肠溶片、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、调脂药），在此基础上，观察组加用低分子肝素0.4ml 腹壁皮下注射，每 12h 一次，同时给服氯吡格雷 75mg/d，疗程均为 7d。
1.3 观察指标 ①详细记录每日心绞痛的发作次数及疼痛程度。②胸痛持续时间。③治疗前后及心绞痛发作时心电图 ST-T变化。④随访 60d 各种临床事件（心肌梗塞、心绞痛恶化、猝死）的发生，治疗期间同时观察药 物副作用。
1.4 疗效判定 显效：疗程结束后心绞痛完全消失，或发作次数减少＞90% ，心电图 ST-T恢复正常；有效：心绞痛发作次数减少 50～90% ，静息心电图缺血性 ST压低治疗后回升＞1.5mm ，但未正常，或主要导联倒置T波变浅＞50% ，或T 波由平坦变为直立；无效：达不到上述标准或发生心肌梗塞，猝死。
1.5 统计学分析 计量资料用（ ±s）表示，组内治疗前后及组间比较采用 t 检验，计数资料比较用 χ 2 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2 组治疗前后临床症状改善情况比较 2 组治疗后心绞痛发作频率及持续时间均有明显减少（P ＜0.05 ），
观察组减少得尤为明显，2 组间比较差异有显著性（P＜ 0.05 ）。
                   表 1 2 组治疗前后心绞痛发作情况比较 
                心绞痛频率（次/ 天）          胸痛持续时间（分/ 次）
组别    例数     治疗前      治疗后          治疗前        治疗后
观察组  32       6.8±3.2    2.5 ±1.3       17.2±4.5     8.2 ±2.9
对照组  30       6.7±3.1    3.2 ±1.1       16.8±4.2     8.6 ±2.5
注：对照组与治疗前比较* P＜0.05 ，观察组与治疗前比较**P＜0.01 ，两组间治疗后比较⊿P＜0.05
2.2 2 组患者治疗效果比较 2 组治疗后心电图均有明显改善，治疗组优于对照组，2 组间比较，差异有显著
性（P＜0.05 ）。两组有效率见表 2 。
            表 2 2 组患者治疗有效率比较      ［ n(%)］
        组别     例数   显效   有效   无效  总有效率
       观察组     32     20    9      3      90.6
       对照组     30     13    8      9        70
注：与对照组比较，* P＜0.05
2.3 不良反应 所有患者均随访 60d，除 4 例发生急性 心肌梗塞以外，其余均未发生各种临床事件，未见药物相关的严重缓慢性心律失常和低血压、心力衰竭发生或加重，除5 例患者腹壁低分子肝素注射部位见少量瘀斑外，均无明显出血。
3 讨论
不稳定型心绞痛介于稳定型心绞痛和急性心肌梗塞之间，是急性冠脉综合征的一种，其病情变化多端，可逆转为稳定型心绞痛，也可迅速进展为急性心肌梗塞或猝死，因此有重要的临床意义。不稳定型心绞痛主要发病机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血，导致血小板粘附聚集，诱发腔内不全堵塞性血栓形成或内膜损伤诱发血管痉挛，可独自存在亦可与血栓形成并存，此时血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”，应用纤溶药物溶栓不但无益，反而有害，目前多主张采用抗栓治疗，以防止和减少病变部位血栓形成和扩表［2,3］，而常规抗心绞痛药物如硝酸 酯类、CCB、β受体阻滞剂等是通过增加心肌氧供或降 低心肌耗氧量而发挥作用的，故对伴有血栓机制参与的不稳定型心绞痛患者效果较差。近年来病理研究发现，不稳定型心绞痛冠状动脉腔内血栓形成初期，血小板、红细胞及其他血液有形成分（含纤维蛋白）的聚集是一个可逆的过程，即无外界干预时，有形成分聚集和溶解是同时存在的，只是聚集速度快于溶解速度，最终结果是血栓形成并逐渐增大。应用肝素抗凝制剂及抗血小板药物后，抑制血液有形成分的聚集，间接加速其溶解过程，从而有可能预防冠状动脉腔内血栓形成，因此肝素可有效缓解不稳定型心绞痛的临床症状。同时，低分子肝素的抗F Ⅹa 作用明显强于肝素钠，不易被血小板第
4因子灭活，很少与血浆蛋白结合，生物半衰期延长，抗凝效果呈明显的量效关系，对血小板功能影响少，临床使用很少有出血现象［4］。氯吡格雷为ADP受体拮抗剂，其作用机制为阻断ADP通道，选择性抑制血小板表面ADP受体，从而干扰 ADP介导的血小板活化，达到抑制血小板聚集的作用，其疗效大于或等于阿司匹林，且无严重中性粒细胞减少等并发症［5］。本组患者应用低分子肝素和氯吡格雷后心绞痛发作次数、持续时间均显著减少（P ＜0.01 ），且心电图明显改善。表明低分子肝素和氯吡格雷能显著缓解不稳定型心绞痛的临床症状，由于普通肝素副作用大，常易诱发出血及止血困难，使其临床应用受到限制，而低分子肝素克服这一缺点，低分子肝素在不同适应症所需剂量下，并不延长出血时间，对激活的部分凝血酶时间（APTT）没有明显改变，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板结合，极少致腹膜后及颅内出血，仅部分注射部位皮下瘀点、瘀斑，其诱发出血的危险明显降低［6］，故在不稳定型心绞痛治疗中有广阔的前景，本组32例患者应用低分子肝素联合氯吡格雷治疗不仅疗效好，且无一例发生严重并发症，说明低分子肝素和氯吡格雷临床应用的安全性。

参考文献
［1］ 叶任高.内科学［M］.5 版.北京: 人民卫生出版社,2002:532.
［2］ 高润霖, 胡大一. 心血管病治疗指南和建议［M］. 北京: 人民军医出版社,2005:1-9.
［3］ 叶任高.内科学［M］ .6 版.北京: 人民卫生出版社,2004:359-360.
［4］ 徐成斌.急性冠脉综合征- 不稳定型心绞痛- 非ST抬高型急性心肌梗塞［J］.临床药物治疗杂志,2006,4(1):5-9.
［5］ 戴倩,王俊.不稳定型心绞痛治疗进展［J］.疑难病杂志,2007,6:32-35.
［6］ 刘建敏, 陈丽. 不同剂量肝素及尿激酶对不稳定型心绞痛的疗效观察［J］.实用心脑血管病杂志,2005,5:578-579.